Abonnee formulier

Velden met een * zijn verplicht in te vullen velden.

s.v.p. aankruisen wat van toepassing is
MevrouwDe heer

Voorletters*:

Voornaam*:

Achternaam*:

Geboortedatum*:

Straat en huisnummer*:

Postcode en plaats*:

Telefoon 1*:

Telefoon 2:

E-mail:

Graag beschikken we over een zogenaamd noodcontact ingeval van calamiteiten.
In geval van nood waarschuwen (naam en telefoonnummer)*:

Zijn er bijzonderheden (bijvoorbeeld gebruik van rollator)?
Zo ja, graag omschrijving:

Geeft zich door middel van dit aanmeldingsformulier op als abonnee.

Ik neem:
(s.v.p. keuze aankruisen)
een e-mail abonnement voor 1,25 euro per maand tot en met 31 december, daarna 15 euro per jaar en ontvang het programmaboekje op bovenstaand e-mailadres.een brievenbus-abonnement voor 2 euro per maand tot en met 31 december, daarna 24 euro per jaar en ontvang het programmaboekje in de brievenbus op bovenstaand huisadres.een brievenbus-abonnement voor 2 euro per maand tot en met 31 december, daarna 24 euro per jaar en ontvang het programmaboekje in de brievenbus op ander adres, namelijk:

De betaling voldoe ik jaarlijks:

door machtiging aan de penningmeester van de Stichting PlusBus om het abonnementsgeld af te schrijven van mijn IBAN-nummer*:dat op naam staat van*:

(U ontvangt altijd ruim van tevoren een rekening met het bedrag en de datum van automatische incasso. Mocht u het achteraf toch niet eens zijn met de afschrijving dan kunt u het bedrag binnen acht weken door uw bank laten terugboeken.)

Uw privacy is belangrijk.

Ik ga welniet akkoord met het gebruik van foto's die zijn gemaakt tijdens uitstapjes van de PlusBus waar ik ook op sta en die uitsluitend worden gebruikt voor bijvoorbeeld informatiebrochures of presentaties.
Deze afbeeldingen worden door PlusBus Houten nooit voor gebruik aan derden verstrekt.