Ik meld mij aan als PlusBus abonnee

    Velden met een * zijn verplicht in te vullen velden.

    s.v.p. aankruisen wat van toepassing is

    Voorletters*:

    Voornaam*:

    Achternaam*:

    Geboortedatum*:

    Straat en huisnummer*:

    Postcode en plaats*:

    Telefoon 1*:

    Telefoon 2:

    E-mail:

    Graag beschikken we over een zogenaamd noodcontact ingeval van calamiteiten.
    In geval van nood waarschuwen (naam en telefoonnummer)*:

    Zijn er bijzonderheden (bijvoorbeeld gebruik van rollator)?
    Zo ja, graag omschrijving:

    Geeft zich door middel van dit aanmeldingsformulier op als abonnee.
    (s.v.p. keuze aankruisen)

    Ik neem:
    (s.v.p. keuze aankruisen)

    De betaling voldoe ik jaarlijks:

    (U ontvangt altijd ruim van tevoren een rekening met het bedrag en de datum van automatische incasso. Mocht u het achteraf toch niet eens zijn met de afschrijving dan kunt u het bedrag binnen acht weken door uw bank laten terugboeken.)

    Uw privacy is belangrijk.

    Ik ga akkoord met het gebruik van foto's die zijn gemaakt tijdens uitstapjes van de PlusBus waar ik ook op sta en die uitsluitend worden gebruikt voor bijvoorbeeld informatiebrochures of presentaties.
    Deze afbeeldingen worden door PlusBus Houten nooit voor gebruik aan derden verstrekt.