Wij melden ons aan als PlusBus abonnee

    Velden met een * zijn verplicht in te vullen velden.

    Partner 1

    s.v.p. aankruisen wat van toepassing is

    Voorletters*:

    Voornaam*:

    Achternaam*:

    Geboortedatum*:

    Zijn er bijzonderheden (bijvoorbeeld gebruik van rollator)?
    Zo ja, graag omschrijving:

    Ik ga akkoord met het gebruik van foto's die zijn gemaakt tijdens uitstapjes van de PlusBus waar ik ook op sta. **)


    Partner 2

    s.v.p. aankruisen wat van toepassing is

    Voorletters*:

    Voornaam*:

    Achternaam*:

    Geboortedatum*:

    Zijn er bijzonderheden (bijvoorbeeld gebruik van rollator)?
    Zo ja, graag omschrijving:

    Ik ga akkoord met het gebruik van foto's die zijn gemaakt tijdens uitstapjes van de PlusBus waar ik ook op sta. **)


    Straat en huisnummer*:

    Postcode en plaats*:

    Telefoon 1*:

    Telefoon 2:

    E-mail:

    Graag beschikken we over een zogenaamd noodcontact ingeval van calamiteiten.
    In geval van nood waarschuwen (naam en telefoonnummer)*:

    Geeft zich door middel van dit aanmeldingsformulier op als abonnee.
    Ik neem:
    (s.v.p. keuze aankruisen)

    De betaling voldoe ik jaarlijks:
    dat op naam staat van:

    (U ontvangt altijd ruim van tevoren een rekening met het bedrag en de datum van automatische incasso. Mocht u het achteraf toch niet eens zijn met de afschrijving dan kunt u het bedrag binnen acht weken door uw bank laten terugboeken.)

    **) Uw privacy is belangrijk.

    Het gebruik van foto's die zijn gemaakt tijdens uitstapjes van de PlusBus waar u ook op staat worden uitsluitend gebruikt voor bijvoorbeeld informatiebrochures of presentaties.
    Deze afbeeldingen worden door PlusBus Houten nooit voor gebruik aan derden verstrekt.